黄石市人民政府办公室关于印发《黄石市政务（公用事务）公开工作考评暂行办法》的通知
湖北省黄石市人民政府办公室
黄石市人民政府办公室关于印发《黄石市政务（公用事务）公开工作考评暂行办法》的通知
黄政办发〔2007〕29号
大冶市、阳新县、各区人民政府，市政府各部门：
《黄石市政务（公用事务）公开工作考评暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
二〇〇七年四月十三日
黄石市政务（公用事务）公开工作考评
暂行 办 法
第一条 为了贯彻落实《市委办公室、市政府办公室关于深入推进政务公开的意见》（黄办发〔2006〕12号）精神，推动政务（公用事务）公开工作深入、持久、健康、有效地开展，结合黄石政务（公用事务）公开工作实际，制定本办法。
第二条 政务（公用事务）公开工作考评对象：
（一）各级人民政府、行政机关以及依法履行行政职能的事业单位。
（二）公用事业单位，主要包括：1、各级医院、各类学校；2、邮政、通讯、供电、供水、供气、供油、公交等与人民群众生活密切相关的公用事业部门和单位；3、社会保障、人才管理、房地产交易、市政设施管理、商业、保险、银行、旅游等涉及对社会、对群众开展服务事项的部门和行业；4、其他与人民群众利益密切相关的公用事业部门、行业和单位。
第三条 政务（公用事务）公开工作考评坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则。
第四条 政务（公用事务）公开工作考评实行百分制，考核评定分为优秀、达标、基本达标、未达标四个等次：95分以上为优秀，94分—85分为达标，84分—70分为基本达标，69分以下为未达标。
第五条 考评的主要内容及评分标准：
（一）公开工作组织领导（10分）
1、领导重视，把政务（公用事务）公开工作纳入党委和行政重要议事日程，作为党风廉政建设责任制和政风行风建设的重要内容，每年至少两次召开专题会议研究公开工作，及时解决工作中出现的问题。（2分）
2、领导机构和工作专班落实，有明确的责任领导和责任人，层层建立责任制。（2分）
3、形成党委统一领导、行政主抓、行政办公室组织协调、纪检监察监督检查、部门各司其责、条块结合、群众参与的领导体制和工作机制。（2分）
4、工作思路清晰，制定切实可行的公开工作方案，每年制定了工作要点，并组织实施。（1分）
5、有计划、有步骤地开展公开工作安排部署，并进行经常性的督促检查。（1分）
6、落实市政务公开办公室交办的公开工作任务，以及完成工作总结和报送任务。（2分）
（二）公开工作内容落实（25分）
1、公开目录科学、完整、详细、清晰，能全面反映本地、本行业、本单位真实情况，并能够根据形势发展及时更新和调整公开目录。（2分）
2、主动公开内容全面、真实（15分）。主要包括以下八个方面：
（1）单位介绍。单位名称、工作职能权限、资质等级、内部机构设置、岗位职责、单位领导名录和分管的工作、便民服务电话等。（2分）
（2）服务指南。服务项目、服务依据、服务地点、服务时限、服务流程、办理结果、联系方式以及服务过程中需要提交的全部材料目录和申请书示范文本；收费和处罚的项目、依据、标准及缴费办法等。（2分）
（3）制度规章。与履行职能相关的政策、法律、法规，工作规范、行为准则、服务标准、服务承诺、违诺责任及处理办法、奖惩考核办法等涉及群众办事的各项制度。（2分）
（4）监督投诉。设立的投诉电话、信箱、电子邮箱、监督机构，对工作人员违规、违纪、违法的处理规定，聘请的社会监督员姓名、联系方式等。（2分）
（5）突发应急。与人民群众生产生活密切相关的变动事项、工作方案及重要信息，如资源短缺、突发事件、服务事项临时变更及其处理流程等。（1分）
（6）重大决策。涉及人民群众切身利益的重大决策，如公共政策的出台、价格制定和调整等。（2分）
（7）部门和单位内部管理。领导干部的廉洁自律情况；单位年度工作目标完成及进展情况；干部职工任免、交流、考核、奖惩情况；单位内部的财务收支情况；单位资产管理及运作情况；上级或主管部门下拨的专项经费及使用情况；单位工程项目招投标及建设情况；干部职工关心的其他重要事项。（3分）
（8）其他按法律、法规、规章规定需要公开的事项。（1分）
3、办事过程公开。部门和单位行政或办事过程要公开，特别是与人民群众切身利益密切相关的重大决策和直接服务于人民群众的具体事项，做到事前、事中和事后全过程动态公开。（5分）
4、依申请公开。依申请公开的事项办结率在95%以上。（3分）
（三）公开工作形式落实（25分）
1、采用综合性服务大厅、服务窗口和服务指南、明白卡等形式进行公开，为人民群众提供优质、高效、便捷的服务。（5分）
2、利用互联网站和电话服务平台，主动公开各类办事信息，提供各类服务信息。网络公开的机构健全、责任明确，公开信息的审查、发布、更新等制度完备。服务对象可以互动式地查询个人信息和服务事项。实现网上受理、处理群众查询、咨询、投诉，做到方便、准确、快捷、高效，实行严密的流程化管理，台帐齐全。（5分）
3、设立政务（公用事务）公开栏或触摸屏和电子显示屏，公开阵地和设备运行正常，内容设计合理、更新及时，群众查询方便。（2分）
4、政府公报、文件查阅中心、新闻发布会内容务实、运作正常。（2分）
5、办公区建立科室分布图，各科室设立职能公开栏、工作流程图、告示牌、工作人员桌签，工作人员实行挂牌上岗。（2分）
6、设立投诉咨询电话、信箱、电子邮箱，投诉响应机制健全，运作良好，台帐完备。（3分）
7、征求意见会、听证会、咨询会、论证会等形式运作良好。（2分）
8、设立内部网络或公示栏，干部职工能及时、真实了解部门内部管理和领导干部的廉洁自律情况。（2分）
9、运用大众媒体进行公开的效果良好。（2分）
（四）公开工作程序落实（10分）
1、按制定的公开工作程序运作，严格审定公开事项、公开形式，公开事项履行程序资料齐全。（5分）
2、严格按依申请公开程序进行依申请公开，并按申请人的要求和有关规定给予答复或提供服务，并有资料留存。（5分）
（五）公开工作制度建设（10分）
1、建立预审制度。政务（公用事务）公开主管部门对公开事项的提出和确定都实行严格预审，并有预审签批表及完整的档案。（1分）
2、建立听证论证咨询制度。凡涉及人民群众切身利益的重大事项，均进行听证、论证和专家咨询。（1分）
3、建立告示制度。凡与人民群众利益密切相关的重要事项，或需要人民群众配合和支持的事项，在实施前明确向社会进行告示，方便群众执行和办理。（1分）
4、建立依申请公开制度。对人民群众提出的公开申请，按照有关法律法规和规定的要求，做好公开和答复工作。（1分）
5、建立评议制度。组织社会各界和广大人民群众对公开工作进行评议或开展社会调查等活动，广泛听取意见和建议。自觉接受市政府和县（市）区纠风办组织的政风行风评议，对存在的问题认真整改。（1分）
6、建立内部管理公开制度。建立单位重大决策、干部任免、重要项目安排和大额资金的使用公开制度以及民主评议制度等。（2分）
7、建立公开工作检查考核制度。各级政府要建立对政务（公用事务）公开责任单位的检查考核制度，把公开工作作为党风廉政建设责任制和政风行风考核的一项重要内容，并将考核结果作为干部任免和奖惩的重要依据。各公开工作组织领导机构要加强对辖内责任单位公开工作进行经常性的监督检查，发现问题及时解决。（1分）
8、建立监督响应制度。各部门和单位要建立专项举报电话和监督信箱，主动收集群众意见。对群众投诉意见要及时解决，并做好信息的反馈；对群众举报的问题，要及时进行调查处理，凡署实名的，要在保护举报人的前提下做好信息反馈工作。（1分）
9、建立责任追究制度。各公开责任单位要把公开工作与业务工作目标考核紧密结合起来，与党风廉政建设责任制和政风行风建设考核紧密结合起来，充分发挥纪律、组织、经济、舆论等手段的作用，对公开工作不力的，要进行批评教育；对拒不落实公开制度或在公开中弄虚作假、侵犯人民群众合法权益的，要追究相关主管领导和直接责任人的责任。（1分）
（六）公开工作效果（20分）
1、群众实名投诉、咨询问题的回复率达到100%，回复满意率在80%以上；（5分）
2、内部职工评议政务（公用事务）公开满意率在90%以上；（5分）
3、社会各阶层群众代表集中评议和公众网上评议政务（公用事务）公开满意率分别在80%以上。（10分）
（七）公开工作创新
各部门和单位要结合自身特点在公开内容、方式、方法、管理、监督等方面积极创新，形成特色经验。1、建立ISO9000管理体系，通过程序控制保证政务（公用事务）公开质量标准；2、落实住院费用“一日清单”病人签字制度和中小学义务教育收费“一次清”制度；3、建立电子监察系统，实行严格规范的审批和服务流程；4、运用数字电视平台，进行政务（公用事务）公开。上述工作中，每验收合格一项加5分，有一项在省级以上政务公开会议上交流经验或受到表彰的，加10分。
第六条 考评方式
政务（公用事务）公开考评采用各单位自查、组织考评、民主评议、综合评定四种方式开展，全市的公开工作考评由市政务公开领导小组办公室统一组织。市政务公开领导小组办公室负责对县（市）区、市级行政机关、省垂直管理的公用事业单位和市直管公用事业单位进行考评；市直公用事业行业主管部门负责对本级所辖公用事业单位进行考评；县（市）区政务公开领导小组办公室负责对本区域内的政务（公用事务）公开工作进行考评；市行政服务中心负责对窗口单位行政服务公开工作考评；市政务信息管理中心负责互联网站公开工作考评，并组织实施网上社会评议。
1、单位自查。各部门和单位于每年11月初对照考评办法和当年的考评细则自行组织检查，并于每年11月20日前将自查情况报本级政府政务公开领导小组办公室，有行业主管部门的公用事业单位还必须报本级行业主管部门。
2、组织考评。每年11月下旬，各级政府政务公开领导小组办公室和市直行业主管部门按照责任分工组织考评；12月初，市政务公开领导小组办公室对县（市）区、市级行政机关、省垂直管理和市直管公用事业单位进行考评，并对各行业公用事业单位按10%的比例抽查所辖单位。
3、民主评议。民主评议实行内部职工代表评议和社会评议相结合，内部职工代表评议由各单位自行组织；社会评议与市政风行风建设工作考核评议一并进行。
4、综合评定。每年12月中旬，市政务公开领导小组办公室根据日常掌握和年终考核的情况，组织市政务公开领导小组办公室成员单位进行综合评定，分别确定县（市）区、市级行政机关、省垂直管理和市直管公用事业单位的考评分数和排名。
第七条 结果运用
市政务公开领导小组办公室向全市通报考评结果，省垂直管理的行政和公用事业单位的考评结果报告其上级部门或单位，对考评为优秀的单位进行通报表彰，对未达标的单位通报批评并限期整改；考评结果作为部门和单位的党风廉政建设责任制和政风行风建设工作考评的依据。
第八条 附则
各级政府、各部门和单位结合自身工作实际制定相应的实施细则。
本办法由市政务公开领导小组办公室负责解释。
本办法自发布之日起施行，《黄石市市级政务公开考核办法》（黄政办发[2002]102号）和《黄石市人民政府政务公开考评细则》（黄政公办发[2002]3号）予以废止。
苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法
江苏省苏州市人民政府
苏州市人民政府令
第48号
《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》已经2004年3月23日市政府第24次常务会议讨论通过，现予发布。
市长 杨卫泽
二00四年四月一日
苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章 总则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工的基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《江苏省社会保险费征缴条例》和《江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》的规定，结合我市医疗保险制度改革运行实际情况，制定本办法。
第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企事业单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
第四条 苏州市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障部门）负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理；苏州市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第五条 医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院药品收支两条线管理，推进药品和医用耗材集中招标采购工作，加强医药从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用。
第六条 建立由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会，负责统一协调全市社会保障监督工作，依法对社会保障政策执行、基金管理等情况实施监督。
第七条 对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员，由劳动保障部门给予一定的奖励。
第二章 范围和对象
第八条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。其覆盖范围为：本市行政区域内所有用人单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位，都要按照属地管理原则，参加基本医疗保险。
第九条 上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作，并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为参加基本医疗保险的对象（以下简称参保人员）。
个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者等灵活就业人员，也应当参加基本医疗保险。
第十条 离休干部的医疗费用按照《苏州市市区离休干部医疗费用统筹管理暂行办法》的有关规定，由社保中心实行统筹管理。
第十一条 二等乙级以上革命伤残军人按照《苏州市二等乙级以上革命伤残军人医疗保险管理暂行办法》的规定，享受城镇职工基本医疗保险照顾政策。
第十二条 国家公务员按照《苏州市市区国家公务员医疗补助暂行办法》的有关规定，在参加基本医疗保险的基础上享受国家公务员医疗补助政策。
第十三条 参保人员的供养直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按照原规定执行，资金由原渠道解决。
第十四条 职工因工伤、生育发生的医疗费用，由工伤、生育保险基金列支；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按照原规定由原资金渠道解决。
第三章 医疗保险基金的筹集
第十五条 医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。
第十六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按在职职工工资总额的9％缴纳基本医疗保险费；在职职工按本人工资总额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
第十七条 用人单位统一按在职职工工资总额作为基本医疗保险费的缴费基数。缴费基数的上限、下限由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后每年公布。
工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。
第十八条 地方补充医疗保险统筹管理的实施范围和对象是本市行政区域内所有参加城镇职工基本医疗保险用人单位和参保人员（不包括由财政全额拨款、实行公务员医疗补助的单位和人员）。
地方补充医疗保险统筹基金的来源为用人单位缴费、基本医疗保险统筹基金划拨和财政补贴相结合。其中用人单位统一根据参保人数，按照基本医疗保险缴费基数的1％按月缴纳；社保中心在11％的基本医疗保险缴费率中划出一个百分点，按月从基本医疗保险基金中转入地方补充医疗保险统筹基金；市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴，今后随财政收入增长逐年增加。
自谋职业等灵活就业人员的地方补充医疗保险费由个人按照基本医疗保险费缴费基数的1％按月缴纳。
地方补充医疗保险统筹基金实行专款专用，专项核算。
第十九条 大额医疗费用社会共济基金来源为参保人员每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。
第二十条 有条件的用人单位应当继续按照《苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法》的规定，采取多种形式建立单位补充医疗保险。补充医疗保险费在职工工资总额的3％以内计提，从成本中列支。
第二十一条 医疗保险基金的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其它事业单位按原资金渠道解决；企业从职工福利费中列支。
第二十二条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二十三条 企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续承包者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》等有关规定，优先清偿欠缴的医疗保险费。
第二十四条 医疗保险费由社保中心或税务部门按月征缴。用人单位及其职工应当按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定，按时足额缴纳医疗保险费。
用人单位应定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。
第二十五条 个人缴纳的医疗保险费，不列入缴纳个人所得税的基数，医疗保险基金及其增值部分免征税费。
第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户
第二十六条 基本医疗保险基金划分为基本医疗保险统筹基金和个人账户两部分。
第二十七条 社保中心为所有参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。个人账户编码采用公民身份号码。
第二十八条 个人账户的记入比例和金额。
（一）在职职工按本人缴费工资总额的一定比例（含个人缴纳部分）记入：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3％记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的3.5％记入。
（二）退休人员按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年500元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年550元记入；建国前参加革命工作的老工人每人每年900元；企业退休劳动模范的个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳模每人每年增加400元，省级劳模每人每年增加200元。
第二十九条 个人账户主要用于门诊医疗费用，往年个人账户既可以用于门诊也可以用于住院医疗费用中的自负部分。个人账户中当年如有结余，可按规定计息。个人账户本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承。
第三十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保中心统一管理，统筹使用。
第三十一条 基本医疗保险统筹基金用于参保人员在定点医疗机构住院以及门诊特定项目医疗费用中，应当由社保中心按规定结付的部分。
第三十二条 门诊特定项目是指经指定医院诊断，社保中心确认的门诊特定治疗项目。门诊特定项目包括：门诊治疗的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症（以下统称重症精神病）以及家庭病床等。
第五章 医疗保险待遇
第三十三条 参保人员患病时，持社保中心发放的《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》和《社会保险卡》（IC卡）到定点医疗机构或定点零售药店（以下简称定点单位）就诊配药，享受规定的基本医疗保险待遇。
第三十四条 参保人员在定点单位发生的门诊医疗费用，从个人账户支付；个人账户用完后、门诊特定项目的病种由基本医疗保险统筹基金按规定予以补助。其它符合基本医疗保险给付范围的门诊医疗费用，由地方补充医疗保险统筹基金或单位建立的补充医疗保险基金给予一定的补助。
第三十五条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付以及基本医疗费用封顶办法：
（一）参保人员首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定为，市级及市级以上医院：在职职工1000元，退休人员800元；区（县）级医院：在职职工750元，退休人员600元；乡镇等基层医院：在职职工与退休人员均为400元。中医及其它专科医院的起付标准另定。当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的50％；当年第三次以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。参保人员因病情需要进行市内转院的，按高等级医院的起付标准计算。起付线内的医疗费用由参保人员个人自负，也可用上年个人账户结余基金予以抵冲。
（二）每次住院超过起付标准、在4万元以内的符合医疗保险结付规定的住院费用，统筹基金和个人实行分段按比例支付办法，个人分段负担比例为：
1万元以下（含1万元）的部分，在职职工自负20％，退休人员自负15％；
1万元至2万元（含2万元）的部分，在职职工自负15％，退休人员自负10％；
2万元至4万元（含4万元）的部分，在职职工自负10％，退休人员自负5％。
第三十六条 门诊特定项目的医疗费用在个人账户用完后，由社保中心按以下办法结付：
（一）重症尿毒症透析（包括使用重组人红细胞生成素）费用、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用在4万元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金结付90％，个人自付10％。
（二）重症精神病人在门诊使用规定的治疗精神病药品时，每医保年度内可进入基本医疗保险的费用限额为2000元。在此限额内，统筹基金按在职职工60％、退休人员70％的比例结付。
（三）重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤的化疗放疗以及重症精神病人，按医保年度计算门诊特定项目结付期，在结付期内发生的门诊特定项目费用按以上标准结付。
（四）家庭病床的医疗费用每180天做一次结算，每次起付标准为500元，可进入基本医疗保险的费用限额为3000元（不含起付标准），在此限额内，基本医疗保险统筹基金结付80％。
第三十七条 根据保障基本医疗的原则，职工一年累计住院和门诊特定项目医疗费用以4万元为封顶线，超过4万元封顶线以上费用，基本医疗保险统筹基金不再支付。
第三十八条 全年累计住院和门诊特定项目医疗费用超过4万元封顶线至20万元以内，符合医疗保险结付范围的，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。
第三十九条 对低收入和家庭困难的职工，由于医疗费用支出过多而影响职工家庭基本生活的，可由职工所在单位从福利费中适当补助，或通过开展职工互助互济活动进行帮助。
第四十条 用人单位和职工当月缴纳医疗保险费后，从次月起享受医疗保险待遇；未按规定缴纳的，社保中心从次月起暂停该单位参保人员享受医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位和职工负担，医疗保险基金不予支付。
第四十一条 用人单位及其职工自规定参加基本医疗保险之月起，应当连续不间断缴纳医疗保险费至国家法定退休年龄。
第四十二条 职工办理退休手续时，缴纳医疗保险费的最低年限，必须达到男满30年、女满25年。不足年限的需按上年社会平均工资和当年医疗保险缴费率，一次性缴足至上述规定缴费年限的医疗保险费后，方可享受退休职工医疗保险待遇。
在苏州市区基本医疗保险全面实施时限（2002年7月1日）前工作的参保人员，其基本养老保险视同缴费年限和实际缴费年限，可视作基本医疗保险的视同缴费年限。
第四十三条 参保人员调动、死亡或与单位终止劳动合同时，用人单位须凭有关证明到社保中心办理医疗保险关系变更或终止手续。
第六章 定点医疗机构和定点零售药店的管理
第四十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。定点医疗机构、定点零售药店的资格审定及管理办法，由劳动保障部门会同相关部门另行制定。
第四十五条 社保中心与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第四十六条 参保人员可在定点医疗机构配药或持医保专用处方直接到定点零售药店购药。
对基本医疗保险药品目录中的非处方用药，参保人员可凭医疗保险病历、医疗保险证和社会保险卡直接到定点零售药店划卡购买。
第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店在参保人员就医配药时，应当核对《职工医疗保险证》，并在《职工医疗保险病历》上做好就医配药情况的明细记录。
第四十八条 定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行《基本医疗保险用药目录》、《基本医疗保险诊疗和服务设施目录》、《苏州市基本医疗保险药品目录分类管理办法》等有关规定，超出规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第四十九条 各定点医疗机构和定点零售药店应当配备专职管理人员，健全内部管理制度，积极配合社保中心搞好医疗保险管理工作，合理控制医疗费用的增长。
第五十条 劳动保障部门要会同卫生、药监、物价等有关部门加强对定点医疗机构和定点零售药店服务和管理情况的定期监督检查。
第七章 医疗费用的管理和结算
第五十一条 参保人员患病在本市定点医疗机构就诊时，符合规定的门诊费用可直接从个人账户（IC卡）中支付，个人账户不足支付时由职工个人现金支付；超过地方补充医疗保险统筹管理规定的自负金额后，由地方补充医疗保险统筹基金按规定的金额和比例予以补助；住院费用除应由参保人员个人承担的费用外，其余费用由社保中心与定点医疗机构进行结算。具体结算办法另行制定。
第五十二条 门诊特定项目结付：重症尿毒症透析、恶性肿瘤的化疗放疗、重症精神病人发生的规定的门诊特定项目费用可直接凭IC卡在定点医疗机构或定点零售药店配药后划卡结付。器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用，先由参保人员个人垫付，然后凭有效票据、费用明细清单、医疗保险病历、社会保险卡到社保中心按规定结付。
第五十三条 定点医疗机构在与社保中心和职工个人结算医疗费用时，应当同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。
第五十四条 定点单位与社保中心实行按月结算。社保中心对定点医疗机构提交的结算单据应当进行审核，对符合规定的医疗费用给付90％，其余10％待年终考核检查后，根据考核情况予以相应拨付。
第五十五条 参保人员经社保中心审批同意长期居住外地和转外地诊治所发生的医疗费用，由社保中心按《苏州市城镇职工基本医疗保险转外和居外人员医疗管理暂行办法》的有关规定结付。
第五十六条 参保人员外出期间发生急症，可在当地乡镇（街道）以上医疗机构诊治，凭单位证明、病历记录、费用明细清单和结算单据，到社保中心按规定结付。
除急诊和急救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，医疗保险基金不予结付。
第八章 罚则
第五十七条 定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为的，除扣回违规费用外，由劳动保障部门予以警告，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就医、配药，造成医疗保险基金流失的；
（二）以医保药品换取自费药、保健品、生活用品等以药易药、以药易物的行为，造成医疗保险基金损失的；
（三）分解处方或超量配药造成医疗保险基金浪费的；
（四）非法获取和使用医保专用处方，骗取医疗保险基金的；
（五）出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康、骗取医疗保险基金的；
（六）重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用，增加医疗保险基金或参保人员负担的；
（七）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的；
（八）任意延长参保人员住院时间、分解住院等以医谋私损害参保人员利益，增加医疗保险基金支付的；
（九）伪造门诊或住院病历，将门诊病人挂名住院等行为骗取医疗保险基金结付的；
（十）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；
（十一）其它严重违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
第五十八条 用人单位有下列行为之一的，劳动保障部门除追回应收的医疗保险基金或不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，并可处以10000元以下罚款：
（一）将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费用的；
（四）将不符合健康条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理职工医疗保险的；
（五）未及时办理变更参保人员医疗保险关系影响职工医疗保险待遇的；
（六）其他违反医疗保险规定的行为。
第五十九条 用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本息外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。对瞒报、漏报缴费基数的责任人，按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。
第六十条 参保人员发生以下行为的，除扣回违规费用外，由劳动保障部门予以警告，并可处以1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）冒用他人IC卡就医配药，骗取医疗保险基金的；
（二）利用医保政策，大量配药，转手倒卖，非法牟利的；
（三）与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药，以药易物的；
（四）短期内大量重复配药、造成医疗保险基金浪费的；
（五）将本人IC卡借给他人使用的。
第六十一条 社保中心及其下属经办机构工作人员发生以下行为的，由劳动保障部门予以行政处分，限期整改；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（二）与参保人员或定点单位串通，将不应由医疗保险基金结付的费用列入基金结付的；
（三）征缴医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的；
（四）利用职权和工作之便索贿受贿、牟取私利的；
（五）其他严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。
第九章 附则
第六十二条 各县级市可根据本办法，结合各市实际，制定具体的实施办法。
第六十三条 市政府可根据经济和社会事业发展以及医疗费用水平的变化，对用人单位和职工个人缴费标准和相关待遇作相应调整。
第六十四条 本办法自2004年5月1日起施行。2004年4月1日之后，本办法施行前的职工医疗保险管理可参照本办法执行。
