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新疆维吾尔自治区阿克苏地区行政公署办公室


阿行署办〔2008〕82号


印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各县（市）人民政府，地区各有关部门：
为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，地区制定了《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，经行署研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。

二○○八年六月二十日

阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用
结 算 办 法

第一条 为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，根据《阿克苏地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（阿行署办发〔1999〕108号,以下简称《实施方案》），结合地区实际，制定本办法。
第二条 根据《实施方案》确定的管理范围，劳动保障行政部门是参保人员基本医疗保险制度改革的管理机构，负责基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责参保人员的基本医疗保险经办工作。
第三条 基本医疗保险医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则开展，并建立基本医疗保险统筹基金风险储备金和补偿制度，实行以“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”相结合的混合式结算办法。
第四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。定额结算的标准、服务单元结算标准根据不同级别定点医疗机构来确定，结算内容只限住院统筹基金。住院统筹基金包括：基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助、国家公务员医疗补助。
第五条 结算办法：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构结算基本医疗保险统筹基金时，应根据上年度基本医疗保险统筹基金收支情况及医疗卫生资源结构，合理确定不同等级定点医疗机构全年统筹基金费用总量。通过定额结算和服务单元的结算方式，将年费用总量分解至每月。
（二）各定点医疗机构在按照服务单元医疗费用结算时，医疗费用的统筹部分高于本服务单元限额的，超出部分由医疗机构承担；低于服务单元限额的，据实进行结算。
（三）各定点医疗机构超出年定额结算费用总量10％以内的部分，按90％进行补偿；超出年定额结算费用总量11—20％以内的部分，按80％进行补偿；超出年定额结算费用总量21—30％以内的部分，按70％进行补偿；超出年定额结算费用总量30％以上的部分，仍按70％进行补偿，其余部分由各定点医疗机构自行承担。以上均实行分段计算。
第六条 结算程序：
（一）社会保险经办机构应根据当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量，预留10％的风险储备金，然后根据历年异地人员就医、本地现金结算和定点医疗机构业务结算量等进行本年度基本医疗保险统筹基金的分配。
（二）在结算个人账户资金时，应从基本医疗保险个人账户资金中支付给定点医疗机构或定点零售药店。异地安置参保人员在外地住院的，参保人员因公出差或学习、常驻外地工作、批准探亲在外因病住院的，符合转诊、转院规定住院的，其它符合规定的医疗保险费用，由参保人员先行垫付后，由当地医改办按规定进行报销。
第七条 为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，社会保险经办机构与各定点医疗机构应严格执行医疗费用结算程序。
（一）社会保险经办机构应根据“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”，编制基本医疗保险基金收支总量预算，并于每年1月20日前报劳动保障行政部门、财政部门审核、批准。
（二）定点医疗机构每月10日前将上月基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助统筹基金支出费用报表及相关资料报社会保险经办机构审核，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，在定点零售药店购药，由参保人员凭医疗保险证直接与定点医疗机构、定点零售药店结算，所需费用从个人医疗账户中划账，个人医疗账户余额不足支付的，由参保人员本人现金支付。
（四）定点医疗机构、定点零售药店将支付的门诊医疗费用在微机中单独记账，每月10日前将医疗保险费用支出报表及相关资料，报社会保险经办机构审核后，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（五）对各定点医疗机构每月扣减的预留金：按照月定额加服务单元的统筹基金与门诊个人账户支出总额的10%作为预留金，超出月定额加服务单元的部分暂不支付。
对各定点零售药店每月扣减的预留金：按照门诊个人账户支出总额的10%作为预留金。
（六）预留金的返还直接与定点医疗机构、定点零售药店年终考核结果挂钩。年终考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全额返还；年终考核得分在89—70分的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低二个百分点；年终考核得分在70—60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低3个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全扣并取消资格（具体详见《地直本级定点医疗机构管理考核暂行办法》（阿行署发〔2007〕69号））。
第八条 社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议，明确基本医疗保险统筹基金的总量指标、医疗服务质量管理指标等，并按协议实施双方的责任、义务。
第九条 在一个基本医疗保险统筹基金决算年度后，由社会保险经办机构及时根据对各定点医疗机构下达的年度总量指标，按照本办法的有关规定进行核算和补偿，核算和补偿方案报劳动保障和财政部门备案。
第十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、有效治疗，不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医，逐步建立参保人员双向转诊和选择定点医疗机构就医制度。
第十一条 劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，及时通报检查的情况并提出调整意见。
第十二条 基本医疗保险统筹基金决算年度为当年7月1日至第二年的6月30日。
第十三条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起执行。本办法施行前制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第十五条 各县（市）可参照本办法执行。